FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
E-mail:  
Imię i nazwisko:  
Wzrost   cm
Waga   kg
Wiek:    lat/a
Telefon kontaktowy:  
     
     

Problemy zdrowotne (przewlekłe choroby, przyjmowane leki):

     

Proszę przedstawić, zwykle spożywane
w obrębie jednego dnia, posiłki (tutaj wzór)
     
  rodzaj posiłku     pora posiłku  

produkty + miary domowe
  Śniadanie
  II śniadanie
  Obiad
  Podwieczorek
  Kolacja
     

Proszę wybrać najbliższe prawdzie zdania:
     
- posiłki przygotowuję i spożywam w domu  
- kupuję posiłki gotowe do spożycia  
- kupuję i spożywam półprodukty (typu "danie w 5 minut")  
- posiłki spożywam codziennie o tej samej porze  
- prowadzę nieuregulowany tryb życia  
     
     
Proszę określić częstotliwość
spożywania produktów z niżej
wymienionych grup:		  

 pieczywo
 płatki śniad, kasza, ryż, makaron
 warzywa i owoce
 mięso i przetwory mięsno
 mleko i przetwory mleczne
 ryby
 jaja
 strączkowe (groch, fasola)
 tłuszcz (masło, olej, smalec)
 słodczye
 słone przekąski (chipsy, orzeszki)    
 alkohol
 inne
 inne
     

Proszę wskazać najczęściej stosowane techniki kulinarne:
     
- gotowanie  
- duszenie  
- smażenie  
- pieczenie  
- inne
     

Proszę wskazać zwykle spożywane napoje:
     
- woda  
- soki  
- napoje gazowane  
- herbata  
- kawa  
- inne
     

Proszę określić swoją aktywność fizyczną:

     

Proszę przedstawić osobiste oczekiwania względem kuracji:

     

Na kurację mogę przeznaczyć zł. miesięcznie
     

 

•    Ścieżka zdrowia    •    Tabele kaloryczna    •    Księga Gości    •    Zalety Produktów    •

  
  Produkty   •   Efekty   •   Biznes   •   Krew   •   Samopoczucie   •   O firmie   •   Reklama   •   SKLEP   •   Kontakt  
 

WWW.HERBANETS.PRV.PL  - Projekt i realizacja: HooBert Biarda

Copyright © HooB 2000 / 2001   Wszelkie prawa zastrzeżone

- Powrót do strony głównej -